Для решения проблемы лечения плоскостопия важно знать механизм развития и установления причин нарушеия сводов стопы с потерей ее рессорной функции и на этой основе строить и проводить патогенетическое, а не симптоматическое лечение.

Известен механизм развития плоскостопия и его лечение по книге «Лечебная физкультура в системе медицинской реабилитации» под редакцией проф. А.Ф.Каптелина, (М. 1995. С. 95–102). Механизм развития плоскостопия там представляется следующим образом: переутомляются мышцы, поддерживающие свод: вес тела падает на таранную кость, которая давит на пяточную; пяточная кость тянет ладьевидную за собой вниз, отодвигая кубовидную в наружную сторону; центр тяжести тела перемещается с середины стопы ближе к внутреннему краю; таранная кость внедряется между ладьевидной и пяточной костью, растягивает связки, придавливая ветви нервов подошвенной стороны стопы; ладьевидная кость опускается в таранно-ладьевидном сочленении. При лечении ведется борьба с нервно-мышечной недостаточностью. Применяют лечебную гимнастику, массаж, закаливание, двигательный и гигиенический режим, подбор обуви. Однако известный способ не предусматривает устранения функциональных блоков не только в верхнем звене «таз — позвоночник», но и в нижнем звене «таз — нижние конечности» и, что более важно, в суставах стопы, ответственных также за формирование ее сводов. Обычно стопу рассматривают как изолированный орган и воздействие осуществляют только на стопу как на самостоятельно функционирующий сегмент опорно-двигательного аппарата. При этом не устраняется причина плоскостопия, что, в свою очередь, ведет к рецидивам нарушения сводов и функции стопы. За многолетнюю практику использования мануальной терапии мы установили первичность изменений в сочленениях костей, образующих тазовый пояс, вторичность изменений в позвоночнике, грудной клетке, плечевом поясе, шее, голове. Кроме того, выявлены изменения в биомеханике нижних конечностей, в частности в стопах, влияющие на формирование сводов, форму, расположение костей стопы. Для раскрытия механизма причин функциональных блоков в нижних конечностях, в частности в стопах, позвоночнике, грудной клетке, плечевом поясе, смещений головы, костей, ее образующих, расположения их в пространстве и относительно друг друга при первично смещенном (косом) тазе нами производились клинические исследования, исследования на биоманекенах, томография, подография, подометрия, бегущая дорожка, электромиография. Нашей задачей было: на основании выявленного механизма возникновения функциональных блоков в системе «таз — нижние конечности» представить патогенетическое лечение плоскостопия при косом тазе так, чтобы не возникало рецидива. Изучение совокупности приспособительных процессов и правильная их оценка имеют большое значение для выработки плана лечения, выбора лечебных мероприятий и их последовательности.

В первично смещенном тазе на первый план выступают бедренно-подвздошно-крестцовые конфликты, приводящие, в свою очередь, к смещению и ротации крестца.

При смещении и ротации крестца происходит смещение и ротация верхней суставной площадки крестца и опущение его верхушки — например, влево против часовой стрелки в каудально-дорсальном направлении относительно горизонтальной плоскости и центральной продольной оси. Смещенный и ротированный, например с левой стороны, крестец искривляет поясничный отдел позвоночника с выпуклостью в левую сторону и ротирует его против часовой стрелки относительно продольной оси. Это искривление и ротация поясничного отдела позвоночника приводят к вторичному изгибу позвоночника в грудном отделе выпуклостью в правую, то есть в противоположную сторону, и его ротации по часовой стрелке. Далее наступает компенсаторная деформация в шейном отделе с выпуклостью в левую сторону и его ротацией против часовой стрелки — как в поясничном отделе.

Своим вторичным изгибом грудной отдел позвоночника способствует смещению обеих половин грудной клетки и скручивает их относительно друг друга. При этом одна из ключиц располагается выше или ниже по отношению к другой, изменяются расстояния между местами крепления мышц, крепящихся к голове, шейному отделу позвоночника, что, в свою очередь, изменяет тонус и напряжение в них. Степень деформации грудной клетки находится в прямой зависимости от степени деформации грудного отдела позвоночника. Левая и правая лопатки смещаются и ротируются в противоположном направлении относительно друг друга и центральной продольной оси. Плечо с левой стороны опускается, а с правой приподнимается относительно горизонтальной плоскости. Левое надплечье опускается, левая рука становится относительно длиннее правой, кисть левой руки ротируется в вентрально-латеральном направлении относительно кисти правой руки. Левый плечевой пояс, левое крыло подвздошной кости смещаются вниз (в каудальном направлении). Правый плечевой пояс и правое крыло подвздошной кости смещаются вверх (в краниальном направлении) относительно горизонтальной плоскости. В итоге левая половина тела смещена по отношению к правой половине тела в каудальном направлении. Если крыло левой подвздошной кости смещено вперед, вниз и кнаружи, а левая задняя верхняя ость смещена вниз и кзади относительно правой, левое илиосакральное сочленение смещено вниз, кзади и медиально, левая ягодица расположена ниже и смещена кзади относительно правой, левая ягодичная складка расположена ниже правой, левая паховая складка смещена вниз и кзади, а ее верхний край смещен кнаружи относительно правого, левая сторона верхней суставной поверхности крестца ниже правой, а крестец ротирован против часовой стрелки, то такой набор признаков характеризует первично смещенный таз, при котором необходимо выявлять деформацию, функциональные блоки не только в проксимальном отделе: позвоночник, грудная клетка, плечевой пояс, положение головы, но и в дистальном направлении: тазобедренные суставы, бедра, коленные суставы, голень, голеностопные суставы, положение всей стопы и костей, суставов, ее образующих.

При наличии смещенного (косого) таза выявляется разница в относительной длине нижних конечностей и их ротация. Длина ног компенсаторно выравнивается в результате сгибания, ротации в тазобедренном, коленном и голеностопном суставах, костей голени. Кости голени в виде вилки охватывают блок таранной кости, смещают и ротируют ее против часовой стрелки. Таранная кость смещает и ротирует в таранно-пяточном суставе пяточную кость против часовой стрелки. Пяточная кость, в свою очередь, смещает и ротирует кубовидную кость против часовой стрелки. Кубовидная кость смещает и ротирует четвертую и пятую плюсневые кости против часовой стрелки, а последние смещают и ротируют фаланги четвертого и пятого пальцев в том же направлении. Однако пяточная кость смещает и ротирует ладьевидную кость по часовой стрелке. Ладьевидную кость смещает и ротирует по часовой стрелке внутренняя часть таранной кости. Пяточная кость смещает и ротирует в пяточно-ладьевидном суставе ладьевидную кость, которая смещает и ротирует против часовой стрелки клиновидные кости. Последние смещают и ротируют первую, вторую и третью плюсневые кости в том же направлении, а эти смещают и ротируют фаланги соответствующих пальцев. В итоге — смещение и ротация предплюсневых костей, то есть трех клиновидных и плюсневых костей (в суставе Лисфранка) и в суставе Шопара (таранно-ладьевидный и пяточно-кубовидный суставы), которые приводят к функциональным блокам и, как следствие, к нарушению продольного и поперечного сводов стопы.

Для практического использования наших разработок по выявлению смещения и ротации костей, образующих стопу, костный скелет стопы целесообразно разделить на две части — наружную и внутреннюю. К наружной части стопы относим таранно-пяточный, пяточно-кубовидный суставы, сустав, образованный кубовидной и четвертой и пятой плюсневыми костями, четвертым, пятым плюсне-фаланговыми и соответственно фаланго-фаланговыми суставами и костями, их образующими. К внутренней части стопы относим таранно-ладьевидный, пяточно-ладьевидный, ладьевидный суставы и три клиновидных (первый, второй, третий), первую, вторую, третью плюсневые, первую, вторую, третью предплюсневые и первую, вторую и третью проксимальные фаланги, суставы между первой, второй, третьей средними и дистальными фалангами и костями, их образующими. Таким образом, каждая часть стопы включает в себя часть поперечного и продольного сводов. Наружная часть стопы выполняет жесткую рессорно-нагрузочную функцию. Внутренняя часть стопы берет на себя мягкую амортизационную функцию. Проблему деформации стоп с нарушением сводов следует рассматривать одновременно на обеих стопах. Стопа устроена и функционирует как упругий подвижный свод. Деформация и нарушение продольной оси, например, левой ноги приводит к утрате рессорной функции левой стопы. При этом компенсаторно увеличивается жесткость сводов правой стопы, которая частично берет на себя нагрузку левой. Частичную утрату рессорной функции левой стопы возмещает относительно удлиненная левая нога при косом тазе, выравненная в результате уменьшения углов сгибания в тазобедренном, коленном и голеностопном суставах. Мы всегда отличаем наличие сгибания в тазобедренном, коленном, голеностопном суставах в относительно удлиненной ноге на той стороне, в которую наклонена верхняя суставная поверхность крестца.

Исходя из установленного механизма смещения, ротации костей в цепи «смещенный таз — бедренная кость, кости голени, стопы и суставы нижней конечности», следует выявить функциональные блоки и в определенной последовательности устранить их. Для установления диагноза исследование проводим в положении стоя, лежа и во время ходьбы. В положении стоя выявляют деформацию, положение, конфигурацию стоп, сводов. В ходьбе, когда поражена задняя часть стопы, имеет место нарушение подвижности в голеностопном суставе, конечность ротирована кнаружи с элементами отведения. При появлении боли пятка не касается пола, опора переносится на всю стопу, при этом нога сгибается в коленном суставе и голень несколько наклоняется вперед. При поражении среднего отдела стопа супинирована и отталкивание ее от пола происходит со стороны латеральной поверхности. При поражении переднего отдела пятка опирается на пол для уменьшения нагрузки на передний отдел стопы, при этом отсутствует фаза отталкивания. В целях приспособления сегменты конечности в тазобедренных, коленных суставах сгибаются, выполняя дополнительную амортизационную функцию, а туловище наклоняется вперед, шаги укорачиваются, походка становится шаркающей.

В положении лежа на животе и спине изучаем объем движений: флексию, экстензию, пронацию, супинацию, аддукцию, абдукцию, ротацию. Измеряем высоту внутреннего продольного свода от плоскости опоры до бугристости ладьевидной кости. У мужчин в среднем высота составляет от 16 до 41 мм, у женщин 14–37 мм. Угол отклонения большого пальца составляет 8–12 градусов. В положении на животе — ноги согнуты в коленном суставе под углом 90 градусов (голень — перпендикулярна бедру) — изучаем высоту внутреннего свода, при этом лучше выявляются функциональные блоки в пяточно-кубовидном, кубовидно-плюсневых (четвертого и пятого пальцев), а также плюснево-фаланговых и межфаланговых (четвертого и пятого пальцев) суставов. Легче выявляются смещение и внутренняя ротация пяточной кости. Наружная нагружаемая часть подошвенной поверхности стопы при уменьшении высоты продольного свода смещается кнутри от кубовидной кости. В предплюсно-плюсневых суставах стопа смещена в горизонтальной плоскости медиально. При этом в предплюсне-плюсневых суставах, то есть в пяточно-ладьевидном, ладьевидно-клиновидных, клиновидно-плюсневых и плюсне-фаланговых, лучше выявляют смещение и ротацию. При плоскостопии, например, слева центр тяжести смещен в сторону правой голени, стопа, которой компенсаторно берет на себя рессорную функцию. Но это приводит к нарушению рельефа и конфигурации стопы: высота свода уменьшается, подошвенная сторона пяточной кости справа смещается вовнутрь и в положение пронации, а наружная лодыжка резко контурируется под мягкими тканями. Наружный край подошвенной опорной части правой стопы и вся ее поверхность смещены медиально, пальпаторно определяется повышенный тонус тканей наружной стороны стопы.

В положении стоя выявляют, например, при левостороннем плоскостопии опущение в дорсальном направлении контуров коленного, тазобедренного суставов, крыла подвздошной кости, левой половины грудной клетки, левого плечевого пояса, основания головы в левую сторону. Наибольший удельный вес составляют блокады третьего предплюсне-плюсневого сустава, составляющего самую высокую точку свода стопы. Блокада суставов медиального края стопы увеличивает нагрузку на ее латеральный край и вызывает перестройку ходьбы с некоторой супинацией этой стопы. При блокаде латерального края стопы нагрузка переносится на ее медиальный край, поворачивает ее кнаружи (пронирование).

Выяснив наличие функциональных блоков в суставах, образующих продольный и поперечный своды стопы, положение костей, их образующих, сопоставив показ атели обеих стоп, составляют план лечения плоскостопия при смещенном косом тазе.

Исходя из выявленных причин и механизма развития плоскостопия при косом тазе, лечение необходимо проводить в следующей последовательности: вначале устраняют функциональные блоки в сочленениях косого таза, прежде всего в илиосакральных, устраняют смещение крестца, относительную разницу длины нижних конечностей, устраняют функциональные блоки и смещения костей, образующих позвоночник, грудную клетку, плечевой пояс. Затем осуществляют воздействие на стопу относительно укороченной конечности для устранения функциональных блоков в суставах наружной части продольного и поперечного сводов со стороны подошвенной поверхности, затем — в суставах внутренней части сводов. После чего устраняют функциональные блоки на стопе относительно удлиненной конечности в той же последовательности. Заканчивают воздействие по устранению функциональных блоков с тыльной стороны относительно укороченной ноги, а затем — на относительно удлиненной нижней конечности.

Устранение функциональных блоков в сегменте «косой таз — позвоночник — грудная клетка — плечевой пояс» костей суставов, их образующих. На основании выявленного механизма этиопатогенеза при косом тазе установлено наличие следующих характеристик: смещение верхней суставной поверхности крестца, ротация его, боковое искривление поясничного отдела позвоночника в сторону смещения крестца, боковое искривление грудного отдела в противоположную от искривления поясничного отдела сторону, компенсаторное искривление в шейном отделе с выпуклостью в сторону деформации поясничного отдела и ротация позвонков, как в поясничном отделе, то есть против часовой стрелки относительно центральной продольной оси, смещение обеих половин грудной клетки, скручивание их относительно друг друга, изменение межреберных промежутков, изменение расположения реберно-грудинных сочленений, реберных дуг, ключиц, реберно-позвоночных сочленений, изменение положения плеч, ключично-акромиальных сочленений, лопаток, надплечий, появление относительной разницы длины верхних конечностей.

Исходя из вышеописанного механизма, воздействие, направленное на устранение функциональных блоков в системе «таз — позвоночник — грудная клетка — плечевой пояс», оказывают в следующей последовательности: проводят мобилизацию тканей илиосакрального сочленения, паравертебральных тканей дорсальной поверхности крестца с последующей тракцией нижней конечности до устранения относительной разницы длины ног, смещение таза в положении больного на боку — на стороне, противоположной боковой деформации поясничного отдела, до устранения деформации в поясничном отделе, фиксацию его в этом положении со сведением плечевого пояса назад и в верхнюю сторону, мобилизацию паравертебральных тканей крестца на дорсальной поверхности при уменьшении имеющегося кифоза, мобилизацию давлением илиосакрального сочленения и тазобедренного сустава до достижения соприкосновения лонных костей с плоскостью стола и в положении бедра под прямым углом к поверхности стола, устранение смещения копчика, мобилизацию позвонков и межпозвонковых тканей поясничного отдела, дистракцию тканей между крестцом и грудным отделом позвоночника, между илиосакральными сочленениями и тазобедренными суставами, устранение ротации крестца и смещение подвздошных костей в каудальном направлении, мобилизацию реберно-позвонковых, реберно-грудинных, ключичных, акромиальных и грудинно-ключичных сочленений, мобилизацию межостистых, межпоперечных связок, связок дугоотросчатых суставов, мышц паравертебральной зоны, коррекцию ротационных смещений грудных, шейных позвонков, ротацию надплечий до совмещения линии надплечий с межостной линией таза.

Устранение функциональных блоков в сегментах «косой таз — плечевой пояс» приводит к устранению функциональных блоков в тазобедренных, коленных, голеностопных суставах, в результате чего устраняются ротационные смещения и нефиксированные сгибательные контрактуры конечностей. Разница в относительной длине конечностей исчезает. Далее переходим к изложению непосредственно моего метода лечения плоскостопия.